ARTIGO "AVALIAÇÃO DA DOR NO RECÉM-NASCIDO"

Avaliação da Dor no Recém-nascido

Por Wânia Martins Freitas Albuquerque

A Associação Internacional para o Estudo da Dor, conceitua a dor como uma experiência sensorial e emocional desagradável, associada a uma lesão tecidual real, potencial ou descrita nos termos dessa lesão. Seguindo esse conceito, os pacientes que não possuem condições verbais de expor o que sentem, como os recém-nascidos (RNs), acabam sendo desconsiderados. Apesar de não verbalizarem a dor, isso não significa que os RNs não a sintam.

A ausência de pesquisas sobre a dor neonatal, permitiu o aparecimento de muitos conceitos errôneos sobre o assunto. Acreditava-se que o RN não apresentava sensibilidade dolorosa devido à mielinização incompleta de suas fibras nervosas, além da falta de memória para registrar as experiências dolorosas. Isso dificultou a abordagem terapêutica da dor no neonato e levaram profissionais de saúde a conduzirem procedimentos invasivos sem anestesia ou com subdoses analgésicas.

Atualmente já se tem conhecimento que, além de serem sensíveis a dor, os RNs podem sofrer conseqüências orgânicas e emocionais e comprometer o seu crescimento e o seu desenvolvimento. Tanto prematuros como a termo, percebem e reagem à dor da mesma maneira que crianças e adultos.

 Com isso, a dor dos indivíduos que não podem exprimi-la por meio de palavras torna-se um fenômeno a parte, sendo evidenciada por meio da presença de respostas comportamentais e fisiológicas aos estímulos nociceptivos.

Avaliação dos parâmetros fisiológicos:

Os parâmetros fisiológicos mais utilizados para a avaliação do fenômeno dolorosos na prática clínica são a freqüência cardíaca, a freqüência respiratória, a saturação de oxigênio e a pressão arterial sistólica, a apnéia, a cianose, os tremores e a sudorese. Esses parâmetros não são objetivos, visto que um estímulo nociceptivo, ou um estímulo desagradável pode gerar alterações similares, além de sofrerem influência da condição clínica do paciente. Portanto, apesar de úteis para avaliação da dor à beira do leito, isoladamente não pode ser usado para caracterizar dor no RN.

Avaliação comportamental:

A avaliação comportamental da dor baseia-se na alteração de determinadas expressões comportamentais após um estímulo doloroso. Apesar de ser mais sensível e específico na detecção da dor quando comparada às medidas fisiológicas, tais parâmetros têm a desvantagem de possuírem pouca precisão quanto à mensuração do fenômeno doloroso, dependendo da interpretação do observador. Dentre os comportamentos que podem indicar dor no RN estão, a mímica facial, o choro, o padrão de sono e vigília e a agitação.

Manifestações do RN diante um estímulo doloroso:

·         Rigidez do tórax;

·         Flexão e extensão das extremidades;

·         Movimentos específicos das mãos: presença da mão espalmada com os dedos esticados e o fechamento súbito da mão;

·     Alterações de mímica facial: fronte saliente, fenda palpebral estreitada, sulco naso-labial aprofundado e movimentos da boca, lábios e língua como, lábios entreabertos, boca estirada no sentido horizontal ou vertical, língua tensa e tremor de queixo;

·      Choro específico de dor: fase expiratória prolongada, a tonalidade mais aguda, há perda do padrão melódico e a duração do choro aumenta (o choro do RN, de maneira geral, apresenta uma fase expiratória definida, seguida por uma breve inspiração, um período de descanso e, de novo, uma fase expiratória, e presença de um padrão melódico);

·        Aspectos emocionais: aumento sono não-REM, a indisponibilidade destes recém-nascidos para o contato visual e auditivo com a sua mãe, que perdura nas 24 a 36 horas seguintes ao procedimento doloroso (interferência no padrão alimentar do RN e na relação mãe-filho);

OBS: Esses itens citados acima constituem apenas um dos parâmetros para avaliação da dor no RN, e se usados isoladamente não fornecem informações suficientes para a decisão clínica.

No entanto, não basta supor que o recém nascido tenha uma linguagem própria de expressão dolorosa, faz-se necessário reconhecer e traduzir esta linguagem com objetividade. Neste intuito, surgem as escalas multidimensionais como alternativas de decodificação. As escalas são instrumentos que analisam os parâmetros comportamentais do recém-nascido, associando-os às respostas fisiológicas da dor, sendo que, a pontuação final obtida por elas, auxilia a equipe de saúde na decisão da intervenção terapêutica necessária.

Algumas escalas importantes para avaliação da dor no neonato:

• Escala Perfil de Dor do Prematuro (Premature Infant Pain Profile – PIPP):

É composta de sete parâmetros, incluindo idade gestacional (variando de menores de 28 semanas a maiores de 36 semanas), estado de vigília, frequência cardíaca, taxa de saturação de oxigênio no sangue e expressão facial (testa franzida, olhos espremidos e sulco nasolabial).

Cada indicador recebe pontuações entre zero e três. Para qualquer idade gestacional, valores iguais ou menores que 6 indicam a ausência de dor ou presença de dor mínima e valores iguais ou maiores que 12 indicam a presença de dor moderada ou intensa (13).

Tabela 1 - Escala PIPP para avaliação de dor em recém-nascidos
	Indicadores	0	1	2	3
Observar RN por 15 s Anotar FC/SPO2 basais	Idade Gestacional (semanas) Estado de alerta Estado de alerta Estado de alerta	36 Ativo Acordado Olho Aberto Movimentos faciais +	32-35 Quieto Acordado Olho aberto Ausência de mímica facial	28-31 Ativo Dormindo Olho Aberto Movimentos faciais +	<28 Quieto Dormindo Olho aberto Ausência de mímica facial
Observar RN por 30 s	FC Máxima SpO2 Mínima Testa franzida Olhos espremidos Sulco nasolabial	0-4 bpm 0-2,4 % Ausente Ausente Ausente	5-14 bpm 2,5-4,9 % Mínimo Mínimo Mínimo	15-24 bpm 5-7,4 % Moderado Moderado Moderado	>25 bpm >7,5 % Máximo Máximo Máximo

• Sistema de Codificação da Atividade Facial Neonatal (Neonatal Facial Coding System – NFCS):

Essa escala avalia as respostas de dor por meio da análise da atividade facial do RN, utilizando-se de oito parâmetros.

Atribui-se a pontuação um para cada movimento facial presente, sendo o escore máximo de oito pontos. Considera-se a presença de dor quando três ou mais movimentos faciais aparecem de maneira consistente, durante a avaliação.

A NFCS é considerada padrão-ouro para avaliação de dor em neonatos.

Tabela 2 – Escala NFCS para avaliação de dor em recém-nascidos prematuros e a termo
Movimento facial	Ausente	Presente
Parâmetros	0	1
Fronte saliente	Ausente	Presente
Fenda palpebral estreitada	Ausente	Presente
Sulco nasolabial aprofundado	Ausente	Presente
Boca aberta	Ausente	Presente
Boca estirada (Horizontal/Vertical)	Ausente	Presente
Língua tensa	Ausente	Presente
Protrusão da língua	Ausente	Presente
Tremor de queixo	Ausente	Presente

• Escala de Dor no Recém-Nascido e no Lactente (Neonatal Infant Pain Scale – NIPS):

É composta de seis indicadores de dor, sendo cinco comportamentais e um fisiológico. Trata-se de uma escala válida, por se basear nas alterações comportamentais do bebê frente ao estímulo doloroso, amplamente descritas na literatura. A NIPS tem se mostrado útil para a avaliação de dor em neonatos a termo e prematuros, conseguindo diferenciar os estímulos doloroso dos não dolorosos.

Seu escore total pode variar de zero a sete. Para a pontuação obtida têm-se os seguintes significados: zero, sem dor; um e dois, dor fraca; três a cinco, dor moderada; e seis a sete, dor forte.

Tabela 3 - Escala NIPS para avaliação de dor em recém-nascidos prematuros e a termo
Parâmetros	0	1	2
Expressão Facial	Relaxada	Contraída	-
Choro	Ausente	“Resmungos”/fracos	Vigoroso
Respiração	Relaxada	Alterada/Irregular	-
Braços	Relaxados	Fletidos/Estendidos	-
Pernas	Relaxados	Fletidos/Estendidos	-
Estado de consciência	Dormindo	Agitado	-

Referências Bibliográficas:

·         Avaliação da dor como instrumento para o cuidar de recém nascidos pré-termo; Bruna Bryenna Brito Sousa, Marinese Hermínia Santos, Francisca Georgina Macêdo de Sousa, Anna Paula Ferrario Gonçalves, Sirliane de Souza Paiva; FLORIANÓPOLIS, 2006;

·         Escalas para avaliação de dor em neonatologia e sua relevância para a prática de enfermagem; Záira Moura da Paixão Freitas, Carlos Umberto Pereira, Débora Moura da Paixão Oliveira;

·         Sociedade Brasileira de Pediatria: A linguagem da dor no recém-nascido; Disponível em: http://www.sbp.com.br/pdfs/doc_linguagem-da-dor-out2010.pdf